Μελέτη του ρόλου της κατάστασης θρέψης νοσηλευόμενων ασθενών στην εμφάνιση νοσοκομειακών λοιμώξεων

Abstract

Η κακή θρέψη στους ηλικιωμένους αποτελεί ένα πρόβλημα οφειλόμενο σε πλήθος παραγόντων, με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης σε νοσοκομεία και σε μονάδες φροντίδας ηλικιωμένων. Η σχέση της υποθρεψίας με την εμφάνιση λοιμώξεων είναι καλά τεκμηριωμένη. Η παρούσα μελέτη είχε τρεις στόχους: 1) την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας έξι εργαλείων ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου που εφαρμόζονται σε ενήλικες και ηλικιωμένους, με δεδομένη την έλλειψη μεθόδου αναφοράς για την ανίχνευση του διατροφικού κινδύνου, 2) τη διερεύνηση της επίπτωσης της κακής θρέψης σε ομάδα ηλικιωμένων νοσηλευόμενων ασθενών και την συσχέτισή της με την εμφάνιση νοσοκομειακών λοιμώξεων, 3) την καταγραφή και αξιολόγηση της επίπτωσης της νοσηλείας στην κατάσταση θρέψης των ασθενών καθώς και της επάρκειας των παρεχόμενων υπηρεσιών σίτισης. Στη μελέτη συμμετείχαν 248 ηλικιωμένοι ασθενείς (129 άνδρες και 119 γυναίκες), ηλικίας 75,2±8,5 έτη. Η ανίχνευση διατροφικού κινδύνου πραγματοποιήθηκε κατά την εισαγωγή με τη χρήση των εργαλείων Nutritional Risk Index (NRI), Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment – Screening Form (MNA-SF), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Score 2002 (NRS2002) ενώ υπολογίστηκε και ο συνδυαστικός δείκτης για την εκτίμηση της κακής θρέψης. Κατά την εισαγωγή, πραγματοποιήθηκαν κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος, ανθρωπομετρικές μετρήσεις, εκτίμηση της κινητικής κατάστασης του ασθενούς, ενώ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας καταγράφηκαν οι τυχόν νοσοκομειακές λοιμώξεις (Healthcare Associated Infections, HAIs.) Η εκτίμηση του διατροφικού κινδύνου/ υποθρεψίας διέφερε σημαντικά, ανάλογα με το εργαλείο εκτίμησης και κυμάνθηκε από 47,2 έως 97,6%. Το MUST βρέθηκε να είναι το πιο έγκυρο [συντελεστής εγκυρότητας (validity coefficient, VC) = 0,766, CI 95%: 0,690-0,841)], ενώ το SGA βρέθηκε σε μεγαλύτερη συμφωνία με τον συνδυαστικό δείκτη (κ= 0,707, p<0,001). Το NRS2002, αν και είχε τη μεγαλύτερη ευαισθησία (99,4%), εμφάνιζε τη χαμηλότερη ειδικότητα (6,1%) και τη χαμηλότερη θετική προγνωστική αξία (68,2%). Σε ό,τι αφορά τη διερεύνηση της συσχέτισης της κατάστασης θρέψης με την εμφάνιση νοσοκομειακών λοιμώξεων, χρησιμοποιήθηκε το GNRI. Κατά την εισαγωγή 37,2% των ασθενών ήταν σε χαμηλό ή μέτριο κίνδυνο και 8,9 % σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών σχετιζόμενων με τη διατροφή, σύμφωνα με την κατάταξη του GNRI. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας 23,7% των ασθενών ανέπτυξαν HAIs. Οι ασθενείς που ανέπτυξαν HAIs είχαν μεγαλύτερα ποσοστά θνησιμότητας (p < 0,001) και υψηλότερο χρόνο νοσηλείας (p<0,001). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, η εκτίμηση της κινητικότητας για ECOG > 1 [αναλογία κινδύνου, (Hazard Ratio,HR) 2,08; 95% CI, 1,07-4,02; p= 0,03) και η παρουσία Σακχαρώδους Διαβήτη (HR 2,57; 95% CI, 1,37-4,84; p= 0,003) σχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης HAIs, ενώ το σκορ στο GNRI (ανά μονάδα αύξησης) είχε προστατευτική δράση (HR 0,97; 95% CI, 0,95-0,99; p= 0,01). Οι ασθενείς με καλή κατάσταση θρέψης κατά την εισαγωγή (GNRI >98) είχαν στατιστικά υψηλότερη πιθανότητα να παραμείνουν ελεύθεροι HAIs κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους (p=0,003). Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας των ασθενών παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση κατά 1,7±2,6 kg (p<0,001) του σωματικού βάρους των ασθενών, του ΒΜΙ [από 25,2±4,4 kg/m 2 σε 24,5±4,5 kg/m 2 (p<0.001)], της μέσης τιμής του GNRI [από 100,6±12,8 σε 98,3±13,3 (p<0,001)] και της μέσης τιμής της αλβουμίνης (3,5±0,5 έναντι 3,4±0,6, p<0,001) καθώς και της προαναφερθείσας μείωσης του σωματικού τους βάρους κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Σε ό,τι αφορά τα ποσοστά τεχνητής υποστήριξης θρέψης, μόλις το 0,4% (1/236) των ασθενών έλαβε πόσιμο συμπλήρωμα διατροφής, αντίστοιχο ποσοστό έλαβε εντερική σίτιση (1/236) ενώ 3% των ασθενών έλαβε παρεντερική σίτιση (7/236).

Συμπερασματικά, η κακή θρέψη αποτελεί σημαντικό πρόβλημα των ηλικιωμένων ασθενών κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, πρόβλημα που φαίνεται να επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Κρίνεται, συνεπώς, επιτακτική η ανάγκη για υιοθέτηση στην κλινική πράξη μεθοδολογίας ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου, η οποία θα εφαρμόζεται κατά την εισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο. Επίσης πρέπει να δοθεί βαρύτητα στην παρακολούθηση και επαναξιολόγηση της κατάστασης θρέψης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, την δημιουργία ομάδων υποστήριξης θρέψης σε κάθε νοσοκομείο αλλά και την ευαισθητοποίηση των επαγγελματικών υγείας για το θέμα της επαρκούς και ποιοτικής σίτισης των ασθενών, προκειμένου να εξασφαλιστεί η έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση της κακής θρέψης με όλα τα μέσα διατροφικής παρέμβασης και υποστήριξης που διατίθενται.

Malnutrition in the elderly is a problem caused by several factors, and it has increased incidence in hospitals and in geriatric care units. The relation between malnutrition and infections is well documented. The aims of the present study were: 1) the assessment of the validity of six malnutrition screening tools for adults and elderly, having in mind the absence of a gold standard in malnutrition screening, 2) the investigation of the impact of malnutrition in a group of elderly hospitalized patients on the risk for hospital acquired infections, 3) the evaluation of the impact of the hospitalization and other medical procedures on the nutritional status of the patients and the evaluation of the adequacy and quality of hospital food catering. In the present study, 248 elderly patients were recruited (129 men and 119 women), aged 75,2±8,5 years. Nutritional screening was performed on admission with the use of Nutritional Risk Index (NRI), Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment – Screening Form (MNA-SF), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Score 2002 (NRS2002) and also the combined risk index was calculated. On admission, full clinical and biochemical evaluation was performed, anthropometric measurements and performance status of the patients was recorded. During hospital stay, the occurrence of healthcare associated infections (HAIs) was also recorded. Malnutrition risk varied greatly, ranging from 47,2 to 97,6% depending on the nutrition screening tool used. MUST was the most valid [validity coefficient, (VC) = 0,766, CI 95%: 0,690- 0,841)], while SGA was in better agreement with the combined index (κ= 0,707, p<0,001). NRS2002, although was the highest in sensitivity (99,4%), it was the lowest in specificity (6,1%) and positive predictive value (68,2%). Regarding the association of nutritional status with the occurrence of HAIs, the nutritional screening tool that was used was GNRI. On admission 37,2% were on low or medium risk and 8.9% 8,9 % on high risk for nutrition related – complications, as stratified by GNRI. During hospitalization, 23,7% of the patients developed HAIs. Patients with HAIs had higher mortality (p < 0,001) and longer hospital stay (p<0,001). In multivariate analysis, a performance status > 1 [Hazard Ratio,(HR) 2,08; 95% CI, 1,07-4,02; p= 0,03] and diabetes (HR 2,57; 95% CI, 1,37-4,84; p= 0,003) were associated with increased risk for HAIs, whereas GNRI score (per unit increase) had a protective effect (HR 0,97; 95% CI, 0,95-0,99; p= 0,01). Well – nourished patients on admission (GNRI >98) were significantly more likely to remain free from HAIs during hospitalization (p=0,003). During hospitalization a significant reduction in body weight (1,7±2,6 kg, p<0,001), ΒΜΙ (from 25,2±4,4 kg/m 2 to 24,5±4,5 kg/m 2 , p<0.001), GNRI (from 100,6±12,8 to 98,3±13,3, p<0,001) and albumin (3,5±0,5 vs 3,4±0,6, p<0,001) was recorded. Regarding the use of artificial nutritional support, only 0,4% (1/236) of the patients received oral nutritional supplement, 0,4% (1/236) enteral nutrition and 3% (7/236) parenteral nutrition. In conclusion, malnutrition is a significant problem for elderly patients, a problem that seems to worsen during their hospitalization. Therefore, the need for incorporating nutritional screening in clinical practice on admission is emerging. Moreover, monitoring and evaluation during hospital stay is essential, as well as the enact of nutritional support teams in every hospital and the raise of awareness among health professionals about the importance of sufficient and high quality nutrition for the patients, in order to make possible the early detection and treatment of malnutrition with all the means of nutritional intervention that we have.